Un bebé de nueve meses murió en un hospital de España por «necrosis intestinal» con la propia historia clínica del Hospital, que admite el «error» de haberle dado un gramo de micofenolato cuando había que administrarle 100 miligramos, 10 veces menos. El juzgado de Madrid ya investiga la muerte del niño.

«A primera hora de la mañana se administra por error una dosis 10 veces superior a la correspondiente de micofenolato oral».

«Error de administración de micofenolato 1 gramo en vez de 100 mg». «El día 4/02 se administra por error una dosis enteral 10 veces superior a la correspondiente de micofenolato», indica la propia historia clínica del hospital.

El fallecimiento del bebé N.N., el pasado 19 de febrero en el Hospital Universitario Gregorio Marañón, se investiga como presunto homicidio imprudente por negligencia profesional, el juzgado de Instrucción número 10 de Plaza de Castilla.

El niño, de nueve meses en el momento de su fallecimiento, nació con problemas cardiacos, tras lo cual recibió un trasplante de corazón en el mismo centro el 18 de noviembre pasado.

Durante el proceso de recuperación se le administró por vía oral y accidentalmente, según los propios documentos internos del hospital madrileño, el micofenolato, que es un inmunosupresor habitual para el tratamiento de pacientes que reciben un trasplante de órganos.

En vez de darle 100 miligramos, se le administró por vía oral un gramo, es decir, 10 veces más. Al darse cuenta de la negligencia, consignada con la propia palabra «error» en varios episodios de la historia clínica del bebé, se intentaron revertir los efectos con «carbón activado y colestiramina».

Sin embargo, la dosis 10 veces mayor termina provocándole una necrosis intestinal, una isquemia, que le provoca el fallecimiento dos semanas después, el 19 de febrero pasado, según la denuncia presentada por el letrado Carlos Sardinero e impulsada por la Asociación del Defensor del Paciente de Carmen Flores, y el informe pericial recabado por los padres del menor. La propia historia clínica vincula el fallecimiento de N. con el medicamento administrado.

Tras mencionarse en varias ocasiones y por varios profesionales el «error» cometido, cosa nada habitual en los documentos clínicos, otro de los espectos llamativos del caso, se puede leer por ejemplo a las 15:56 horas de ese mismo 4 de febrero: «Los efectos secundarios descritos por micofenolato son hematológicos, gástricas, intestinales y metabólicas.

Plan: vigilar efectos adversos por sobredosificación de micofenolato». DETERIORO BRUSCO CLÍNICO En el propio informe clínico tras la muerte, se escribe textualmente: «En las horas sucesivas a la administración del fármaco presenta deterioro brusco clínico, con acidosis metabólica y láctica importante.

Aumento de la distensión abdominal 24 horas más tarde. Se realiza ecografía y TC abdominal, decidiéndose realizar revisión quirúrgica del abdomen un día después por sospecha de isquemia y perforación intestinal, y se retira catéter de diálisis permanente. Desde ese momento y hasta el fallecimiento del paciente se mantiene dieta absoluta con nutrición parenteral».

Al bebé se le tuvo que poner ventilación mecánica sólo siete horas después de que le administraron la dosis presuntamente letal del medicamento. El diagnóstico fue isquemia intestinal, también conocida como infarto intestinal, al producirse la muerte del tejido intestinal por ausencia de suministro sanguíneo en la zona, y gastritis aguda con hemorragia.

El 16 de febrero se le proporciona «soporte vasoactivo» para ensanchar sus vasos sanguíneos, y el 19 muere a consecuencia de la isquemia, denuncia la familia, que llevó los hechos ante la Justicia, abriendo diligencias Instrucción número 10 de Plaza de Castilla el pasado 19 de julio.

 

Con información de milenio

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